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SélectionnezAlbertaColombie BritanniqueÎle-du-Prince-ÉdouardManitobaNouveau BrunswickNouvelle ÉcosseNunavutOntarioQuébecSaskatchewanTerre-Neuve et LabradorTerritoires du North WestYukon Province requise Code postal* Code postal requis Téléphone maison* Téléphone maison requis Cell / Téléphone bureau* Cell Téléphone bureau requis Courriel* Courriel requis Nom du Responsable si mineur, liens de parenté et numéro de téléphone Nom du parent/gardien requis Nom de la personne à contacter en cas d'urgence* Nom de la personne à contacter en cas d'urgence requis Téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence* Téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence requis Relation de la personne à contacter en cas d'urgence* Relation de la personne à contacter en cas d'urgence requis Numéro d'assurance maladie du Québec Numéro d'assurance maladie du Québec requis Qui peut-on remercier pour votre référence à nos bureaux* S.V.P. SélectionnezDocteurPatientInternetCompagnie d'assurancesPublicitésÉvènement/SalonEmployéLivre téléphoneAutre Qui peut-on remercier pour votre référence requis Détails référence (Liste des noms ou autres)* Détails référence requis Quel est la raison de la consultation ?* Problèmes médicaux requis Relié à un accident de travail? S.V.P. SélectionnezNonOui Relié à un accident de travail requis Qu'avez-vous fait pour votre problème de pied ?* Qu'avez-vous fait pour votre problème de pied requis Au travail, vous faites Travail assis ?* S.V.P. SélectionnezNonOui Travail assis requis Travail debout ?* S.V.P. SélectionnezNonOui Travail debout requis Debout et marche ?* S.V.P. SélectionnezNonOui Debout et marche requis Quel type d'activité pratiquez-vous ? À quelle fréquence ? Autre requis Nom de votre Médecin de famille Médecin de famille requis Autres problèmes de santé ou des allergies, S.V.P. expliquez Autres problèmes ou des allergies, S.V.P. expliquez requis Avec quelle pharmacie faites-vous affaires ? Avec quelle pharmacie faites-vous affaires ? requis Téléphone de la pharmacie Téléphone de la pharmacie requis Numéro télécopieur de la pharmacie Numéro télécopieur de la pharmacie requis Liste des médicaments que vous prenez, avec ou sans prescription Nom du médicament Raison de le prendre Combien de fois le prenez-vous Invalid Input Invalid Input Invalid Input Invalid Input Invalid Input Invalid Input Invalid Input Invalid Input Votre grandeur* Champ obligatoire Votre Poids* Champ obligatoire Pointure de chaussures* Champ obligatoire Avez-vous ou portez-vous des orthèses ?* Champ obligatoire Est-ce que vous fumez?* S.V.P. SélectionnezNonOui Est-ce que vous fumez requis Si oui, combien? S.V.P. Sélectionnez1-2 par jourplus de 2 par jour Combien requis Avez-vous déjà fumer?* S.V.P. SélectionnezNonOui Avez-vous déjà fumer requis Est-ce que vous consommez de l'alcool ?* S.V.P. SélectionnezNonOui Champ obligatoire Si oui, combien ? S.V.P. Sélectionnez1-2 par jourplus de 2 par jour Si oui, combien requis Politique financière des patients Les services podiatriques ne sont pas couverts par la RAMQ. Les services podiatriques sont remboursés par la majorité des assurances privées. Vous devez en faire la vérification auprès d'eux. Les frais de consultation pour les nouveaux patients sont de 105$ (non taxable) Les comptes en souffrance sont soumis à des procédures de recouvrement. Tous les frais, y compris, mais sans s'y limiter, les frais de recouvrement, les honoraires d'avocat et frais de justice deviennent votre responsabilité en plus du solde dû Il y a des frais d'administration de 25,00 $ pour tous les chèques retournés. Votre compagnie d'assurance ne couvre pas ces frais. Il y a des frais d'administration de 45,00 $ pour tous rendez-vous manqués. Pour annuler un rendez-vous vous devez nous informer 24 heures avant la date du rendez-vous. Politique chirurgicale. le paiement des chirurgies est dû dans son intégralité le jour de la chirurgie. J'autorise le paiement directement à l'Institut Podiatrique du Québec pour les frais de chirurgie et des prestations médicales ou, le cas échéant d'autres services. Je comprends que je suis financièrement responsable des frais non couverts par mon assurance. J'autorise l'Institut Podiatrique du Québec à divulguer tout renseignement nécessaires dans le cadre de mon traitement, à des fins d'assurance. Politique de dévoilement des informations du patient Vous pouvez laisser des messages, discuter de mes traitements, de mes rendez-vous ou fournir tout autre information nécessaire avec les membres de ma famille, amis, mon représentant ou toute autre personne listée ci-dessous. Je comprends que l’Institut de Podiatrie du Québec ne partagera pas mes informations avec des personnes qui ne figurent pas dans la liste ci-dessous, sauf dans une situation d'urgence ou ma santé est en danger. Je comprends également que ce consentement ne s’applique pas aux fournisseurs médicaux. S.V.P. inscrire les noms et téléphones (famille, amis ou représentants) S.V.P. inscrire les noms et téléphones (famille, amis ou représentants) requis J'ai lu et j'accepte la "Politique de dévoilement des informations du patient"* Oui Champ obligatoire J'ai lu et j'accepte la "Politique financière des patients"* Oui Champ obligatoire Signature du patient ou tuteur* Votre nom est obligatoire Date de signature* Champs obligatoire
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